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                提示：已經報名MMC中心的醫院不用再報名糖網中心，請知悉。
            
          



            
            
          
                
                
          
                    
          
                        
          
                            
                            
          
                                
          
                                    
                                    
          
                                        
          
                                            請填寫單位和負責人信息
                                            (*號標注為必填項)
                                        
          
                                        
                                        
          
                                            
          
                                                *醫院名稱：
                                            
          
                                            
          
                                                
                                            
          
                                        
          
                                        
                                        
          
                                            
          
                                                *醫院類型：
                                            
          
                                            
          
                                                
          
                                                    
          
                                                        
                                                        公立
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
                                                        非公立
                                                    
          

                                                
          
                                            
          

                                        
          
                                        
                                        
          
                                            
          
                                                *醫院等級：
                                            
          
                                            
          
                                                
                                            
          
                                        
          
                                        
                                        
          
                                            
          
                                                *單位所在區域：
                                            
          
                                            
          
                                                
                                                
                                                
                                            
          
                                        
          

                                        
                                        
          
                                            
          
                                                *醫院統一社會信用代碼：
                                            
          
                                            
          
                                                
                                            
          
                                        
          
                                        
          
                                            
          
                                                *醫院法定代表人：
                                            
          
                                            
          
                                                
                                            
          
                                        
          
                                        
          
                                            
          
                                                *醫院通訊地址：
                                            
          
                                            
          
                                                
                                            
          
                                        
          
                                        
          
                                            
          
                                                
                                                
          
                                                    
          
                                                        *
                                                    
          
                                                    
          
                                                        中心負責人姓名：
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
                                                    
          
                                                
          
                                                
          
                                                    
          
                                                        *
                                                    
          
                                                    
          
                                                        中心負責人手機：
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
                                                    
          
                                                
          
                                                
          


                                                
                                                
          
                                                    *
                                                
          
                                                
          
                                                    與負責人是同一人嗎？
                                                
          
                                                
          
                                                    
          
                                                        
                                                        是
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
                                                        否
                                                    
          
                                                
          
                                                
          


                                                
                                                
          
                                                    
          
                                                        
          
                                                            *
                                                        
          
                                                        
          
                                                            中心聯系人姓名：
                                                        
          
                                                        
          
                                                            
                                                        
          
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
          
                                                            *
                                                        
          
                                                        
          
                                                            中心聯系人手機：
                                                        
          
                                                        
          
                                                            
                                                        
          
                                                    
          
                                                
          

                                                
          
                                                    
                                                    
          
                                                        
          
                                                            
          
                                                                
          
                                                                    *
                                                                
          
                                                                
          
                                                                    與負責人是同一人嗎？
                                                                
          
                                                                
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                        是
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                        否
                                                                    
          

                                                                
          
                                                            
          
                                                            
          
                                                                
          
                                                                    
          
                                                                        *
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        科主任姓名：
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                    
          
                                                                
          
                                                                
          
                                                                    
          
                                                                        *
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        科主任性別：
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                    
          
                                                                
          
                                                                
          
                                                                    
          
                                                                        *
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        科主任生日：
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                    
          
                                                                
          
                                                                
          
                                                                    
          
                                                                        *
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        科主任職稱：
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                    
          
                                                                
          
                                                                
          
                                                                    
          
                                                                        *
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        科主任手機：
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                    
          
                                                                
          
                                                                
          
                                                                    
          
                                                                        *
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        科主任郵箱：
                                                                    
          
                                                                    
          
                                                                        
                                                                        
                                                                    
          
                                                                
          
                                                            
          

                                                        
          
                                                    
          

                                                
          

                                                
                                                
          
                                                    *
                                                
          
                                                
          
                                                    項目須使用統一糖網篩查系統平臺：
                                                
          
                                                
          
                                                
          
                                                    
          
                                                        
                                                        同意
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
                                                        不同意
                                                    
          
                                                
          
                                                
          


                                                
                                                
          
                                                    *
                                                
          
                                                
          
                                                    項目參加要求如下：
                                                
          
                                                
          
                                                
          
                                                    
        1. 醫院支持，科室自愿參加
          2. 
                                                    
        2. 中心配置項目專用電腦及配套網絡設備
          3. 
                                                    
        3. 中心配置項目專職醫務操作人員
          4. 
                                                    
        4. 中心可訪問外網
          5. 
                                                
          
                                                
          
                                                
          
                                                    
          
                                                        
                                                        同意
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
                                                        不同意
                                                    
          
                                                
          
                                                
          


                                                
                                                
          
                                                    
                                                        
                                                    
                                                    
          
                                                        中心配置免散瞳眼底相機品牌及型號：
                                                    
          
                                                    
          
                                                    
          
                                                        
                                                    
          
                                                
          
                                            
          
                                        
          
                                    
          

                                
          

                                                                    
          
                                        
          
                                            下一步
                                        
          
                                    
          
                                                            

                            
          
                        
          
                    
          
                
          
            
          
        
          


        
        
          

            
          

                
          
                    
                
          
                
          
                    請先手機登錄，以便進行申請操作和進度查詢
                
          

                
          

                    

                
          
                
                
                
          

                    

                    

                
          
                
                
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